Cuestionario sobre el estado de salud para la práctica del buceo recreativo

El buceo requiere una buena salud física y mental. Hay algunas condiciones médicas que pueden ser peligrosas durante la práctica del buceo, y que se enumeran a continuación. Aquellos que tienen o están predispuestos a cualquiera de estas condiciones, deben ser evaluados por un médico. Este cuestionario médico del buceador proporciona una base para determinar si Ud debe buscar esa evalución. Si tiene alguna inquietud acerca de su estado físico para la práctica del buceo y no están representadas en este formulario, consulte con su médico antes de bucear. Las referencias a «buceo» en este formulario abarcan tanto el buceo recreativo con equipo autónomo como el buceo en apnea. Este formulario está diseñado principalmente como un examen médico inicial para los nuevos buceadores, pero también es apropiado pra los buceadores que reciben eduación continua. Por su seguridad y la de otras personas que puedan bucear con Ud, responda a todas las preguntas honestamente.

INSTRUCCIONES

Complete este cuestionario como requisito previo para el entrenamiento de apnea o de buceo con equipo autónomo.

Nota para las mujeres: Si Ud está o cree estar embarazada no bucee.

1.- Tengo o he tenido problemas con mis pulmones, corazón o sangre.
No

Cirugía torácica, cirugía cardíaca, cirugía de válvula cardíca colocación de "stent" o neumotórax (pulmón colapsado)Asma, sibiliancias, alergias graves, fiebre del heno o vías respiratorias congestionadas en los últimos 12 meses que limite mi actividad fisica o ejercicio.Un problema o enfermedad que involucra mi corazón como: angina de pecho, dolor en el pecho en el esfuerzo, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, miocardiopatía o accidente cerebrovascular, o estoy tomando medicamentos para cualquier afección cardíaca.Bronquitis recurrente y tos persistente en los últimos 2 meses, o han sido diagnosticados con enfisema.

2.- Tengo más de 45 años
No

Actualmente fumo o inhalo nicotina por otros medios.Tengo un nivel alto de colesterol.Tengo presión arterial alta.He tenido un familiar (de primer o segundo grado de consanguinidad) que murió de muerte súbita o de enfermedad cardíaca o accidente cerebrovascular antes de los 50 años (incluidos ritmos cardíacos anormales, enfermedad de las arterias coronarias o cardiomiopatía).

3.- Me cuesta ralizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6 kilómetros en 12 minutos o nadar 200 metros sin descansar), o no he podido participar en una actividad física normal debido a razones de estado físico o de salud en lo últimos 12 meses.
No
4.- He tenido problemas con mis ojos, oídos, fosas nasales o senos paranasales.
No



5.- He tenido una cirugía en los últimos 12 meses o tengo problemas continuos relacionados con una cirugía anterior.
No
6.- He perdido el conocimiento, he tenido dolores de cabeza por migraña, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesión significativa en la cabeza, o he sufrido de lesión o enfermedad neurológica persistente.
No

Lesión en la cabeza con pérdida de conciencia en los últimos 5 años.Lesión o enfermedades neurológicas persistentes.Dolores de cabeza recurrentes por migraña en los últimos 12 meses o tomo medicamentos para prevenirlos.Desvanecimientos o desmayos (pérdida total/parcial de la conciencia) en los últimos 5 años.Epilepsia, ataques o convulsiones, o tomo medicamentos para prevenirlos.

7.- He tenido problemas psicológicos, me diagnosticaron una discapacidad de aprendizaje, trastorno de la personalidad, ataques de pánico o una adicción a las drogas o l alcohol.
No

Salud conductual, problemas mentales o psicológicos que requieran tratamiento médico o psiquiátrico.Depresión Mayor, tendencia suicida, ataques de pánico, trastorno bipolar descontrolado que requiere medicación/tratamiento psiquiátrico.He sido diagnosticado con una condición de salud mental o trastorno de aprendizaje o desarrollo que requiere atención continua.Una adicción a las drogas o al alcohol que requiere tratamiento en los últimos 5 años.

8.- He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes.
No

Problemas recurrentes de espalda en los últimos 6 meses que limitan mi actividad diaria.Cirugía de espalda o columna vertebral en los últimos 2 meses.Diabetes, ya sea controlada por insulina o por dieta, o diabetes gestacional en los últimos 12 meses.Una hernia no corregida que limita mis habilidades físicas.Úlceras actives o no tratadas, heridas problemáticas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses.

9.- He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente.
No

Cirugía de ostomía y no tengo autorización médica para nadar o participar en actividad física.Deshidratación que requiere intervención médica en los últimos 7 días.Úlceras estomacales o intestinales activas o no tratadas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses.Ardor de estómago frecuenta, regurgitación o enfermedad por reflujo gasoestrofágico (ERGE).Colitis ulcerosa activa o no controlada o enfermedad de Crohn.Cirugía bariátrica en los últimos 12 meses.

10.- Estoy tomando medicamentos recetados (con la excepción de anticonceptivos o medicamentos antipalúdicos).
No

Firma del Participante




He respondido SI a una o más de las preguntas anteriores. Acepto y entiendo que necesitaré traer un certificado médico antes de venir a bucear con

He respondido a todas las preguntas honestamente y entiendo que acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de cualquier pregunta que pueda haber respondido inexactamente o por no haber revelado cualquier condicion de salud existente o pasada.